Варусная деформация коленных суставов у детей (О-образные ноги)

Составил Евтемиров И.Л. t.me/uezdny

Варусная деформация коленей (genu varum, О-образные ноги) представляет собой угловую деформацию в коленном суставе, при которой вершина угла деформации направлена от средней линии тела. Визуально это выглядит как расхождение коленей при сведенных вместе стопах.

Х- и О-образные ноги являются одними из наиболее частых причин обращения к детским ортопедам. Однако очень важно понимать, что подавляющее большинство детей с варусной или вальгусной деформацией имеют варианты нормального физиологического развития нижних конечностей.

Нормальное физиологическое развитие нижних конечностей

Понимание нормального развития является ключевым для определения физиологических и патологических состояний. Развитие нижних конечностей проходит предсказуемую последовательность изменений в течение первых семи лет жизни.

Хронология развития:

Внутриутробный период и рождение:

• При рождении нормальное положение ног - варусное (О-образное)

• Это связано с внутриутробным положением плода

Ранний младенческий период (0-18 месяцев):

• Варусное положение сохраняется и является нормой

• В начале вставания и ходьбы варус часто усиливается

• Дети, которые начинают рано ходить, могут иметь более выраженный варус

• Это связано с нагрузкой веса тела на еще развивающиеся структуры

Переходный период (18-24 месяца):

• Критический период - положение должно стать нейтральным

• Это важная веха развития для дифференциальной диагностики

Период вальгизации (24 месяца - 4 года):

• Развитие вальгусного положения (Х-образные ноги)

• Максимум вальгуса достигается к 4 годам

• Этот период также является физиологическим

Период коррекции (4-7 лет):

• Постепенное уменьшение вальгуса

• Движение к окончательному взрослому положению

Финальное положение (к 7 годам):

• Достигается взрослое положение - легкий физиологический вальгус

• Это окончательное положение сохраняется на всю жизнь

  

  Ось нижних конечностей проходит через последовательность изменений в первые семь лет жизни: от варусной деформации (O-образной) с рождения до примерно 18 месяцев, к нейтральному положению в возрасте от 18 до 24 месяцев, затем к вальгусной деформации (X-образные ноги), и, наконец, возвращается к нейтральной оси. У взрослых ось нижних конечностей обычно имеет небольшой вальгус.

Важные особенности нормального развития:

• Существует широкий диапазон нормальных значений

• Развитие может происходить с разной скоростью у разных детей

• Двусторонняя симметричная деформация является характерными чертами нормы

Результаты основаны на 1480 измерениях (клинических или рентгенологических) угла между бедренной и большеберцовой костями (тибиофеморального угла) у детей разного возраста. Стандартное отклонение составило ±8°.

Причины варусной деформации

1. Физиологический варус (нормальный вариант)

Физиологический варус определяется как варусная деформация с большеберцово-бедренным углом в пределах двух стандартных отклонений от среднего значения для данного возраста.

Характерные клинические признаки:

• Возраст: от рождения до 2 лет

• Билатеральность: поражение обеих ног

• Симметричность: относительно одинаковая степень деформации с обеих сторон

• Локализация искривления: поражение как бедренных, так и большеберцовых костей

• Рост: нормальные показатели роста (в пределах двух стандартных отклонений от среднего для возраста и пола)

• Походка: отсутствие латерального толчка при ходьбе

Латеральный толчок – это кратковременный боковой сдвиг в области головки малоберцовой кости и верхнего отдела большеберцовой кости в фазе опоры при ходьбе. Он указывает на несостоятельность связочного аппарата коленного сустава и повышает риск прогрессирования деформации.

Сопутствующие особенности:

• Часто сочетается с внутренней торсией голени (поворот голени внутрь), что визуально усиливает варусную деформацию

• Родители часто обеспокоены косметическим видом

• Может сочетаться с косолапой походкой

  

  При осмотре ребёнка с физиологической О-образной деформацией наблюдается симметричное искривление по всей длине большеберцовых костей и внутренняя торсия большеберцовых костей, которая часто становится заметнее при ходьбе.

Рентгенологические особенности (при выполнении):

• Метафизарно-диафизарный (МД) угол большеберцовой кости: <11°

• Соотношение МД углов: бедренный МД угол больше большеберцового МД угла (отношение >1)

• Отсутствие структурных изменений костей

Рентгенограммы (переднезадние) обеих нижних конечностей в положении стоя помогают отличить физиологическую О-образную деформацию от патологической. Угол между метафизом и диафизом большеберцовой кости (MD-угол) обычно составляет не более 11 градусов. Аналогичный угол, измеренный в области дистального отдела бедренной кости говорит о том, что и бедро, и голень участвуют в формировании деформации одинаково. Отношение MD-угла бедренной кости к MD-углу большеберцовой кости больше 1.

2. Патологический варус

А. Болезнь Блаунта (Tibia vara)

Болезнь Блаунта представляет собой патологическую варусную деформацию, возникающую в результате нарушения нормального роста хряща в медиальной части проксимального эпифиза большеберцовой кости.

Классификация:

Инфантильная форма (ранняя):

• Диагностируется до 4 лет

• Обычно двусторонняя (80% случаев)

• Обычно ухудшается после начала ходьбы

• Может поддаваться консервативному лечению на ранних стадиях

Подростковая форма (поздняя):

• Диагностируется в более позднем детском возрасте

• Может быть как односторонней, так и двусторонней

• Обычно требует хирургического вмешательства

Факторы риска:

• Ожирение (основной фактор риска)

• Афроамериканская национальность

• Раннее начало ходьбы

• Механические нагрузки на развивающийся эпифиз

Патофизиология:

Повышенная механическая нагрузка на медиальную часть проксимального эпифиза большеберцовой кости приводит к:

• Нарушению нормального роста хряща

• Формированию характерных изменений в ростковой зоне

• Прогрессирующей варусной деформации

• Возможному развитию разновеликости ног

Рентгенограмма пациента с двусторонней болезнью Блаунта: виден характерный медиальный выступ («клюв») и нисходящий наклон метафиза проксимальной большеберцовой кости (указано стрелками).

Клинические проявления:

• Асимметричная угловая деформация нижних конечностей

• Угловая деформация в проксимальном отделе большеберцовой кости

• Латеральный толчок при ходьбе (кратковременный латеральный в сдвиг коленного сустава во время опорной фазы ходьбы)

• Возможна разновеликость ног

• Прогрессирование деформации со временем

Рентгенологические признаки:

• Варусная деформация проксимального отдела большеберцовой кости

• Медиальное "клювовидное" выпячивание проксимального метафиза большеберцовой кости

• Нисходящий наклон проксимального метафиза большеберцовой кости

• МД угол большеберцовой кости >16° (хотя этот признак не является диагностическим)

• Соотношение МД углов бедро:голень <1

  

  Угол между метадиафизарный угол измеряется на переднезаднем рентгеновском снимке коленного сустава в положении стоя следующим образом: 1) проводится линия вдоль продольной оси большеберцовой кости (линия 1); 2) проводится линия через вершины проксимального метафиза большеберцовой кости (линия 2); 3) проводится линия, перпендикулярная линии 1, в точке пересечения линий 1 и 2 (линия 3); 4) измеряется угол между линиями 2 и 3 — это и есть угол между метафизом и диафизом большеберцовой кости. Значение угла ≤11° указывает на физиологическую, а не патологическую О-образную деформацию. У этого пациента с болезнью Блаунта метадиафизарный угол равен примерно 18°.

Лечение:

Инфантильная форма:

• Консервативное лечение: использование брейсов для разгрузки медиальных компрессионных сил

• Время начала: должно быть начато до 3-летнего возраста

• Эффективность: успешно в 50-80% случаев согласно наблюдательным исследованиям

  

• Хирургическое лечение: при неэффективности брейсирования

  • Управляемый рост через гемиэпифизиодез

  • Остеотомия большеберцовой кости с реконструкцией

  • Должно быть выполнено до 4 лет для снижения риска рецидива

Подростковая форма:

• Брейсирование неэффективно

• Основное лечение - хирургическое:

  • Гемиэпифизиодез

  • Остеотомия большеберцовой кости

Б. Рахит

Рахит представляет собой нарушение минерализации костей (метаболическая костная болезнь), которое может приводить к различным деформациям в зависимости от времени начала.

Связь с возрастом начала:

• Раннее начало (до 18-24 месяцев): связано с варусной деформацией

• Позднее начало (около 4 лет, в период физиологического вальгуса): связано с вальгусной деформацией

Типы рахита:

• Алиментарный рахит (дефицит витамина D)

• Х-сцепленный гипофосфатемический рахит

• Синдром Фанкони

• Другие метаболические нарушения

Клинические особенности:

• Низкий рост (обычно <10-го процентиля)

• Двусторонняя симметричная нефизиологическая деформация

• Поражение как бедренных, так и большеберцовых костей

• Увеличенные эпифизы длинных костей при пальпации

• Другие проявления рахита (краниотабес, задержка прорезывания зубов, гипокальциемические судороги)

  

  Двусторонняя симметричная варусная деформация бедер и голеней при рахите

Лабораторные изменения:

Варьируют в зависимости от основного заболевания:

• Нарушения обмена кальция и фосфора

• Изменения уровня витамина D и его метаболитов

• Повышение паратиреоидного гормона

• Повышение щелочной фосфатазы

Рентгенологические признаки:

• Снижение плотности костной ткани

• Расширение и "чашеобразная" деформация ростковых зон

• Расширенные метафизы

• Псевдопереломы (зоны Лоозера)

• Деформации длинных костей

  

  Переднезадние рентгенограммы обеих нижних конечностей в положении стоя помогают отличить физиологическую О-образную деформацию от патологической У этого пациента с Х-сцепленным гипофосфатемическим рахитом (XLH) отмечаются множественные расширенные зоны роста. В метафизах видна остеопения, сам метафиз расширен. Искривление обычно более диффузное по всей кости, а не локализуется в области проксимальной большеберцовой кости.

Лечение:

• Медикаментозная коррекция основного заболевания (например, восполнение витамина D)

• Хирургическое вмешательство откладывается до достижения адекватного медикаментозного контроля

• Деформация может улучшаться при правильном медикаментозном лечении

В. Скелетные дисплазии

Группа наследственных заболеваний, поражающих развитие и рост костно-хрящевой ткани.

Примеры:

• Ахондроплазия (наиболее частая форма скелетной дисплазии)

• Псевдоахондроплазия

• Метафизарная хондродисплазия

• Другие формы остеохондродисплазий

Клинические признаки:

• Выраженная задержка роста (обычно <5-го процентиля)

• Характерные физические особенности (варьируют в зависимости от типа дисплазии)

• Двусторонняя симметричная деформация

• Диспропорциональность сегментов тела

• Другие скелетные аномалии

Лабораторные показатели:

• Нормальные концентрации кальция и фосфора в сыворотке крови (в отличие от рахита)

• Специфические генетические тесты при необходимости

Рентгенологические особенности:

Варьируют в зависимости от места поражения:

• Эпифизарные дисплазии: поражение эпифизов

• Физарная дисплазии: поражение ростковых зон

• Метафизарные дисплазии: поражение метафизов

• Диафизарные дисплазии: поражение диафизов костей

• Смешанные формы: комбинированные поражения костей

Диагностика:

• Может потребоваться полное скелетное обследование (включая череп и позвоночник)

• Генетическое консультирование

• Специализированная диагностика

Г. Асимметричный рост

Односторонние деформации, возникающие в результате локального нарушения роста.

Причины:

• Инфекции (остеомиелит, септический артрит)

• Травмы (переломы с повреждением ростковой зоны)

• Опухоли (доброкачественные и злокачественные)

• Сосудистые нарушения

Особенности:

• Практически всегда односторонние

• Могут сочетаться с разностью длины ног

• Анамнез травмы или инфекции

• Прогрессирование деформации

Клиническая картина

Жалобы при обращении:

• Косметические: беспокойство родителей по поводу внешнего вида ног ребенка

• Функциональные: чрезмерные падения, неустойчивость при ходьбе

• Сопутствующие: косолапая походка (часто сочетается с варусной деформацией)

• Беспокойство по поводу будущих осложнений

Сопутствующие симптомы:

• Боль (редко при физиологическом варусе)

• Хромота

• Частые спотыкания и падения

• Быстрая утомляемость при ходьбе

Диагностическая оценка

Анамнез

Детальный сбор анамнеза включает:

Рост и развитие:

• Соответствие возрастным нормам (нормальное при физиологическом варусе)

• Динамика физического развития

• Достижение моторных вех развития

Время начала:

• До или после рождения

• До или после начала ходьбы

• При рождении нормальное положение - варусное

• Усиление варуса при начале ходьбы может быть нормальным

Прогрессирование:

• Физиологический варус улучшается с ростом ребенка

• Патологический варус ухудшается с ростом

• Скорость изменений

Сопутствующие жалобы:

• Болевой синдром

• Хромота

• Частые спотыкания и падения

• Косолапость при ходьбе

Семейный анамнез:

• Аналогичные проблемы у родителей, братьев или сестёр

• Низкий рост в семье

• Рахит в семейном анамнезе

• Скелетные дисплазии

Предшествующее лечение:

• Любые ранее применявшиеся методы лечения

• Эффективность предшествующей терапии

Факторы риска рахита:

• Диетические факторы: потребление кальция и витамина D

• Пребывание на солнце

• Социально-экономические факторы

• Особенности питания (особенно у детей на грудном вскармливании)

Анамнез травм и инфекций:

• История переломов

• Инфекционные заболевания костей и суставов

• Любые события, которые могли повлиять на рост костей

Восприятие родителей:

• Степень беспокойства родителей

• Влияние на повседневную активность ребенка

• Социальные аспекты (например, комментарии окружающих)

Физикальное обследование

Антропометрические измерения:

Рост/длина тела:

• Измерение с нанесением на стандартизированные кривые роста

• Рост ниже 3-го процентиля - потенциальный признак патологии

• Менее выраженная задержка роста (10-й или 25-й процентиль) может вызывать беспокойство при наличии других признаков патологии

Вес:

• Измерение веса и расчет индекса массы тела

• Ожирение - фактор риска подростковой формы болезни Блаунта

Фокусированное обследование нижних конечностей:

Техника обследования:

• У маленьких детей: обследование может проводиться на коленях у родителей

• Положение ребенка: сидя или лежа на спине

• Положение ног: колени разогнуты, ноги повернуты так, чтобы надколенники были направлены прямо вперед

• Важность правильного положения: необходимо для точной оценки угловой деформации, так как торсия голени или антеверсия бедра могут создавать ложное впечатление варуса или вальгуса

  

  (A) Видимая О-образная деформация (genu varum). (B) Истинное выравнивание оси при положении, когда надколенники направлены строго вперёд. Расстояние более 6 см между медиальными мыщелками бедренной кости (указано стрелками) считается патологическим в любом возрасте.

Измерения:

• Расстояние между мыщелками бедренных костей: >6 см (2,5 дюйма) считается патологией в любом возрасте

• Это измерение дает воспроизводимый, объективный, нерентгенологический метод мониторинга прогрессирования или улучшения деформации при повторных визитах

Дополнительные компоненты обследования:

Оценка симметрии:

• Асимметрия или одностороннее поражение предполагает патологический генез варуса

• Сравнение степени деформации между сторонами

Оценка длины ног:

• Укорочение конечностей может указывать на скелетную дисплазию

• Разновеликость ног может указывать на асимметричный рост в области ростковых зон

Определение области угловой деформации:

• Бедро и голень: физиологическое искривление

• Колено: гипермобильность суставов

• Проксимальный метафиз большеберцовой кости с острой медиальной угловой деформацией: болезнь Блаунта

• Место угловой деформации обычно может быть определено при физикальном обследовании без необходимости рентгенографии

Пальпация эпифизов длинных костей:

• Увеличение эпифизов характерно для алиментарного рахита

• Оценка локальной болезненности

• Определение костных выступов или деформаций

Наблюдение за походкой:

Техника наблюдения:

• Ребенок должен идти к исследователю и от него

• Наблюдение с разных ракурсов (спереди, сзади, сбоку)

Оценка углов:

• Угол прогрессии стопы: описывает положение стопы относительно направления движения

  • Внутренний угол прогрессии стопы = косолапая походка

  • Внешний угол прогрессии стопы = "утиная" походка

• Угол прогрессии надколенника: описывает положение надколенника относительно направления движения

Латеральный толчок:

• Определение: кратковременное латеральное выпячивание коленного сустава во время опорной фазы походки

• Патофизиология: предполагает недостаточность связок колена

• Клиническое значение: ключевой признак патологического искривления

• Важность: может быть характерным для патологического варуса, но наблюдается не во всех случаях

• Механизм: связан с повышенными медиальными нагрузками и компенсаторной латеральной нестабильностью

Рентгенологическое исследование

Показания для рентгенографии:

Пациенты, НЕ нуждающиеся в рентгенографии:

• Дети младше 3 лет с типичными признаками физиологического варуса

• Дети, укладывающиеся в возрастную прогрессию развития нижних конечностей

Показания для рентгенографии:

• Дети с клиническими признаками, предполагающими патологический варус

• Любые "красные флаги" из анамнеза или физикального обследования

Техника рентгенографии:

Оптимальная техника:

• Телерентгенограмма: изображение всей нижней конечности от тазобедренных суставов до стоп обеих нижних конечностей

• Положение пациента: стоя (если возможно)

• Положение стоп: в комфортном положении, НЕ сведенные вместе

• Критически важно: надколенники должны быть направлены прямо вперед, независимо от того, стоит ребенок или нет

• Важность правильного позиционирования: позволяет точно оценить степень варуса и проводить серийные сравнения при необходимости

Телерентгенограмма обеих нижних конечностей от тазобедренных суставов до стоп в положении стоя. Надколенники при этом направлены строго вперёд.

Анализ рентгенограмм:

Определение пораженных костей:

• Бедренная кость, большеберцовая кость, или обе

• Оценка относительного вклада каждой кости в общую деформацию

Определение пораженных отделов кости:

• Диафиз: несовершенный остеогенез, травма

• Метафиз: скелетные дисплазии

• Физис (ростковая зона): рахит, скелетные дисплазии

• Эпифиз: болезнь Блаунта, скелетные дисплазии

Измерение углов:

Большеберцово-бедренный угол:

• Угол между длинной осью большеберцовой кости и длинной осью бедренной кости

• Основной параметр для оценки общей угловой деформации

Метафизарно-диафизарные (МД) углы:

• Цель: определение локализации и относительной тяжести деформации

• Техника измерения: угол между линией, проведенной через метафиз, и линией, проведенной через диафиз кости

• Большеберцовый МД угол >16°: предполагает болезнь Блаунта

• Соотношение бедренный МД угол : большеберцовый МД угол:

  • >1: предполагает физиологическое искривление

  • <1: предполагает болезнь Блаунта

Дополнительные рентгенологические признаки:

• Качество костной ткани (плотность, структура)

• Состояние ростковых зон

• Наличие метафизарных изменений

• Конгруэнтность суставов

Дополнительные исследования

При подозрении на рахит:

• Лабораторные исследования:

  • Кальций сывороточный (общий и ионизированный)

  • Фосфор сывороточный

  • Щелочная фосфатаза

  • Паратиреоидный гормон (ПТГ)

  • 25-гидроксивитамин D [25(OH)D]

  • 1,25-дигидроксивитамин D [1,25(OH)2D] при необходимости

• Анализ мочи: кальций, фосфор, креатинин

При подозрении на скелетную дисплазию:

• Полное скелетное обследование (череп, позвоночник, конечности)

• Генетическое консультирование

• Специфические генетические тесты при показаниях

При подозрении на инфекцию или опухоль:

• Лабораторные исследования: общий анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок

• Дополнительная визуализация: МРТ, КТ, сцинтиграфия костей при показаниях

Показания для направления к специалистам

Направление к ортопеду:

• Дети с клиническими признаками патологического варуса

• Подозрение на болезнь Блаунта

• Асимметричные деформации

• Наличие латерального толчка

• Прогрессирование деформации после 2-летнего возраста

Направление к эндокринологу:

• Подозрение на рахит или другие метаболические костные заболевания

• Патологические лабораторные показатели обмена кальция и фосфора

• Низкий рост в сочетании с деформациями

Консультация генетика:

• Подозрение на скелетную дисплазию

• Семейный анамнез скелетных нарушений

• Множественные аномалии развития

• Выраженная задержка роста с характерными признаками

Лечение

Физиологический варус

Принципы лечения:

• Наблюдение - основа лечения

• Успокоение родителей - критически важный компонент

• Объяснение естественного хода физиологического развития

Режим наблюдения:

• Частота визитов: каждые 4-6 месяцев

• Цель наблюдения: подтверждение разрешения деформации

• Документирование: измерение расстояния между мыщелками при каждом визите

• Продолжительность: до полного разрешения (обычно к 2 годам)

Что НЕ эффективно:

• Ортезы (брейсы, шины)

• Стельки

• Специальная обувь

• Физиотерапия для коррекции деформации

Потенциальный вред неэффективного лечения:

• Негативные психосоциальные последствия

• Формирование у ребенка представления о том, что он "больной"

• Ненужные финансовые затраты

• Ограничение активности ребенка

Работа с семьей:

• Объяснение нормального хода развития нижних конечностей

• Подчеркивание того, что улучшение при физиологическом варусе происходит медленнее, чем при других состояниях

• Предоставление письменной информации при необходимости

Работа с предыдущим опытом:

• Нередко встречаются семьи, где один из родителей лечился брейсами по неизвестным причинам

• Важно объяснить, что рекомендации основаны на современной оценке конкретного ребенка

• Невозможно точно определить, от какого состояния лечился родитель много лет назад

Психологическая поддержка:

• Признание беспокойства родителей

• Заверение в нормальности состояния

• Поощрение нормальной физической активности ребенка

Патологический варус

Общие принципы:

• Лечение зависит от основного заболевания

• Медикаментозная терапия первична при состояниях, поддающихся медикаментозному лечению

• Хирургическое лечение резервируется для случаев с остаточной деформацией после оптимизации медикаментозного лечения

Специфическое лечение по нозологиям:

Болезнь Блаунта:

• Инфантильная форма (до 4 лет): брейсы для разгрузки медиальных компрессионных сил

• Лечение брейсами должно начинаться до 3 лет

• Эффективность брейс-терапии: 50-80% случаев

• При неэффективности - хирургическое лечение (гемиэпифизиодез или остеотомия большеберцовой кости)

• Подростковая форма: только хирургическое лечение

Рахит:

• Медикаментозное лечение основного заболевания (восполнение витамина D)

• Хирургическое вмешательство откладывается до достижения медицинского контроля

Скелетные дисплазии:

• Лечение зависит от конкретного заболевания

• Может потребоваться хирургическая коррекция

Литература: составлено по материалам из UpToDate