Вальгусная деформация коленных суставов у детей (Х-образные ноги)

Составил Евтемиров И.Л. t.me/uezdny

Вальгус коленей (genu valgum) – угловая деформация коленных суставов, при которой вершина деформации направлена к средней линии тела (X-образные ноги). Противоположность - варус коленей (genu varum) – вершина деформации направлена от средней линии (O-образные ноги).

Вальгус и варус коленей – одни из наиболее частых нормальных анатомических вариантов развития нижних конечностей у детей и частая причина направления к детскому ортопеду.

Нормальное физиологическое развитие нижних конечностей

Временные рамки развития:

0-18 месяцев (при рождении):

• Нормальное положение – варусное (O-образные ноги)

• При начале ходьбы степень варусной деформации часто усиливается

• Дети, начинающие ходить рано, могут иметь более выраженный варус

18-24 месяца:

• Нейтральное положение

24 месяца - 4 года:

• Переход к вальгусному положению

• Максимальный физиологический вальгус достигается к 4-5 годам

4-7 лет:

• Вальгусное положение должно уменьшаться к физиологическому взрослому положению

• К 7 годам ребенок обычно достигает взрослого выравнивания нижних конечностей

У взрослых: от слегка вальгусного до нейтрального

Ось нижних конечностей проходит через последовательность изменений в первые семь лет жизни: от варусной деформации (O-образной) с рождения до примерно 18 месяцев, к нейтральному положению в возрасте от 18 до 24 месяцев, затем к вальгусной деформации (X-образные ноги), и, наконец, возвращается к нейтральной оси. У взрослых ось нижних конечностей обычно имеет небольшой вальгус.

Результаты основаны на 1480 измерениях (клинических или рентгенологических) угла между бедренной и большеберцовой костями (тибиофеморального угла) у детей разного возраста. Стандартное отклонение составило ±8°.

Важные особенности:

• Существует широкий диапазон нормальных значений

• Плоскостопие и наружная торсия большеберцовой кости могут сопровождать физиологический вальгус и подчеркивать его внешний вид

Причины вальгусной деформации

1. Физиологический вальгус (наиболее частый)

Определение: Вальгус коленей как часть нормального развития между 2 и 5 годами

Характерные особенности:

• Возраст между 2 и 5 годами

• Симметричная деформация

• Нормальный рост

• Отсутствие симптомов (хотя в более выраженных случаях ребенок может испытывать трудности при беге или жаловаться на боль в передней части колена)

• Большеберцово-бедренный угол в пределах двух стандартных отклонений от среднего для своего возраста

2. Патологический вальгус

А) Посттравматические причины:

Переломы Козена:

• Дети младше 10 лет с переломом проксимального метафиза большеберцовой кости

• Деформация может возникнуть даже при минимально смещенных переломах с хорошим заживлением

• Деформация обычно развивается в течение года после травмы

• Все проксимальные переломы большеберцовой кости у детей младше 10 лет должны наблюдаться в динамике

  

  Перелом Козена (Cozen’s fracture) – перелом проксимального метафиза большеберцовой, может приводить к прогрессирующей вальгусной деформации большеберцовой

Переломы зон роста:

• Переломы дистальной ростковой зоны бедренной кости или проксимальной ростковой зоны большеберцовой кости могут привести к остановке роста

• При повреждении латеральной части зоны роста может развиться вальгусная деформация

Б) Системные/метаболические состояния:

Рахит:

• Снижение кальция или фосфора в крови

• Повышенная щелочная фосфатаза

• Расширенные ростковые пластины и воронкообразное расширение метафизов

Мукополисахаридоз IV типа (синдром Моркио):

• Грубые черты лица

• Низкий рост

• Тугоподвижность суставов

• Помутнение роговицы

• Поясничный кифоз

Почечная остеодистрофия:

• Низкий рост

• Бледность

• Полидипсия и полиурия

• Нарушенные показатели мочевины/креатинина

В) Скелетные дисплазии:

Хондроэктодермальная дисплазия (синдром Эллиса-ван Кревельда):

• Аутосомно-рецессивное наследование

• Низкий рост и короткие конечности

• Диспластичные ногти и зубы

• Пороки сердца

• Полидактилия

Множественная эпифизарная дисплазия:

• Аутосомно-доминантное наследование

• Умеренная карликовость с укорочением конечностей

• Брахидактилия

• Маленькие неправильные эпифизы на рентгенограммах

Г) Новообразования:

Множественные наследственные экзостозы:

• Аутосомно-доминантное наследование

• Выступы на концах длинных костей

• Экзостозы в юкстаэпифизарных областях длинных костей

Клиническая картина и жалобы

Основные жалобы родителей:

• Беспокойство по поводу внешнего вида ног

• Неуклюжесть ребенка

• Частые падения

• Плоскостопие

• Боль в медиальной части стопы или колена

Настораживающие признаки патологического вальгуса:

• Возраст: <2 лет или >7 лет

• Односторонний вальгус или выраженная асимметрия

• Низкий рост (менее 3-го перцентиля)

• Медиальный толчок при ходьбе - кратковременное медиальное выпячивание коленного сустава во время фазы опоры при ходьбе

• Прогрессирование деформации после 4-5 лет вместо улучшения

• Выраженная деформация: расстояние между медиальными лодыжками >8 см при соприкасающихся мыщелках бедра и надколенниках, направленных прямо

Обследование

Сбор анамнеза:

Важные аспекты:

• Рост и развитие ребенка

• Начало деформации (до или после рождения, до или после начала ходьбы)

• Прогрессирование (физиологический вальгус обычно прогрессирует между 2-4 годами и улучшается между 4-7 годами)

• Сопутствующие жалобы (боль, хромота, спотыкание, падения)

• Предыдущее лечение и его эффективность

• История инфекций, травм или переломов нижних конечностей

• История отека/теплоты суставов

• Семейный анамнез (низкий рост, скелетные дисплазии)

Физикальное обследование:

А) Антропометрия:

• Рост/длина тела: должны быть нанесены на стандартизированную кривую роста

• Вес: расчет индекса массы тела (ожирение может способствовать идиопатическому вальгусу)

Б) Целенаправленное обследование нижних конечностей:

Позиционирование для осмотра:

• У маленьких детей осмотр легче проводить, когда ребенок сидит на коленях у родителей

• Колени должны быть разогнуты, ноги повернуты так, чтобы надколенники были направлены прямо (это необходимо для точной оценки углового выравнивания)

Измерение межлодыжечного расстояния:

• При разогнутых коленях, надколенниках, направленных прямо, и соприкасающихся мыщелках бедра

• Более 8 см между медиальными лодыжками считается патологическим в любом возрасте

• Этот метод обеспечивает воспроизводимый, объективный, нерентгенологический способ мониторинга

  

  Межлодыжечное расстояние измеряется, когда надколенники смотрят прямо, а мыщелки бёдер соприкасаются. Межлодыжечное расстояние более 8 см может указывать на патологическую причину Х-образных ног.

Дополнительные компоненты обследования:

• Оценка симметрии и разности длины ног

• Определение места углообразования (проксимальная большеберцовая кость, колено, дистальная бедренная кость)

• Оценка подвздошно-большеберцового тракта на тугоподвижность (тест Обера)

• Пальпация эпифизов и метафизов на предмет экзостозов

В) Наблюдение за походкой:

• Оценка углов прогрессии стопы и надколенника

• Наличие или отсутствие медиального толчка во время ходьбы

Рентгенографическое обследование:

Показания:

Рентгенограммы показаны детям с клиническими признаками патологического вальгуса

Техника:

• Телерентгенограммы (вся нижняя конечность от бедер до стоп обеих конечностей) в положении стоя

• Критически важно, чтобы надколенники (а не стопы) были направлены прямо!

• Правильное позиционирование позволяет проводить серийные сравнения

Оценка рентгенограмм:

• Определение пораженных костей (бедренная, большеберцовая или обе)

• Определение вовлеченных отделов кости: диафиз (травма), метафиз (скелетная дисплазия, перелом Козена), зона роста (рахит, скелетная дисплазия, остановка роста после перелома зоны роста), эпифиз (скелетная дисплазия)

• Измерение большеберцово-бедренного угла

• Оценка ширины зоны роста и высоты эпифиза

• Поиск характерных признаков скелетных дисплазий

Дополнительное обследование:

При подозрении на метаболическое заболевание костей или скелетную дисплазию может потребоваться дополнительное обследование в зависимости от предполагаемого состояния.

Показания к направлению к специалисту

Рекомендуется направление к ортопеду и/или другим специалистам детей с клиническими признаками патологического вальгуса:

• Ортопед - для всех случаев патологического вальгуса

• Нефролог - при подозрении на почечную остеодистрофию

• Эндокринолог - при подозрении на метаболические нарушения

• Генетик - при подозрении на скелетные дисплазии

• Ревматолог - при подозрении на воспалительные состояния

Лечение

Физиологический вальгус:

Консервативное лечение (рекомендованный подход):

• Наблюдение и успокоение родителей для детей младше 10 лет

• Наблюдение каждые 4-6 месяцев для обеспечения разрешения

• Корсеты, ортезы, стельки неэффективны, не нужны и могут иметь негативные психосоциальные последствия

Хирургическое лечение:

Может быть показано для детей старше 10 лет с:

• Симптомами (трудности при беге, боль в колене или стопе)

• Значительной деформацией (>8 см между медиальными лодыжками)

Хирургические процедуры:

• Управляемый рост через гемиэпифизиодез (остановка зоны роста на апикальной стороне деформации)

• Остеотомия большеберцовой или бедренной кости

Патологический вальгус:

А) Посттравматический:

Переломы Козена:

• У детей младше 5 лет: наблюдение (более вероятно спонтанное разрешение)

• У детей старше 5 лет или при отсутствии полной спонтанной коррекции: хирургическая коррекция гемиэпифизиодезом

Переломы в зоне роста:

• Обычно не разрешаются спонтанно

• Могут ухудшаться со временем по мере роста пациента

• Лечение: удаление костного мостика зоны роста или корригирующая остеотомия

Б) Системные состояния:

• Первичное лечение: оптимизация медикаментозной терапии основного заболевания

• Медицинское лечение может привести к некоторому улучшению выравнивания нижних конечностей

• Хирургическое лечение – для пациентов с остаточной деформацией после медицинской стабилизации состояния

Прогноз и долгосрочные последствия

Физиологический вальгус:

• Естественное течение: спонтанное улучшение между 4 и 7 годами жизни

• Избыточный асимметричный вальгус также может разрешиться спонтанно при отсутствии аномалий зон роста или костей на рентгенограммах

Патологический вальгус:

Влияние на функцию колена:

• Нарушение нормального движения надколенника

• Увеличение нагрузки на латеральный отдел колена

• Стресс на медиальную коллатеральную связку

Долгосрочные осложнения:

• Разрывы менисков (медиального, латерального или обоих)

• Пателлофеморальная боль или подвывих

• Повышенный риск остеоартрита

Ключевые рекомендации для практики

Что делать:

1. Понимать нормальное развитие нижних конечностей

2. Успокаивать родителей при физиологическом вальгусе

3. Наблюдать детей с физиологическим вальгусом каждые 4-6 месяцев

4. Направлять к специалисту при признаках патологического вальгуса

Чего не делать:

1. Не назначать ортезы, корсеты или стельки при физиологическом вальгусе

2. Не игнорировать настораживающие признаки патологического вальгуса

3. Не откладывать рентгенографию при подозрении на патологию

Критические измерения:

• 8 см - критическое расстояние между медиальными лодыжками (патологический вальгус)

• 10 лет - возрастная граница для рассмотрения хирургического лечения физиологического вальгуса

• 3-й перцентиль роста - граница низкого роста, требующая дополнительного обследования

Составлено по материалам из UpToDate