Нормальное формирование походки у детей
Подготовил Евтемиров Ибрагим, детский травматолог-ортопед. t.me/uezdny
1. Возрастные нормы ходьбы
Средний возраст и диапазон начала самостоятельной ходьбы
В большинстве случаев дети делают первые самостоятельные шаги примерно в 12 месяцев. Однако существует значительный индивидуальный диапазон нормы от 9 до 18 месяцев. Многие полностью здоровые дети могут пойти как раньше года, так и ближе к полутора годам – и это нормально. Нас обычно беспокоит, когда ребенок не начал ходить самостоятельно к 18 месяцам (с учетом недоношенности) [На момент написания этой заметки пришли с пациентом, которму 22 мес – самостоятельно не ходит. Отправил к неврологам на дообследование].
Факторы, влияющие на начало ходьбы
Сроки начала ходьбы зависят от множества факторов. Большую роль играет генетика. Исследования с участием близнецов показали, что наследственность во многом определяет возраст моторного развития. Вариации нормального развития походки могут быть семейной чертой: например, дети, которые ползают на ягодицах вместо классического ползания, зачастую начинают ходить позже. Также отмечаются этнокультурные особенности – в среднем африканские дети начинают ходить несколько раньше, тогда как азиатские дети – немного позже своих сверстников европеоидной расы.
Кроме наследственности, влияют и факторы созревания организма: достаточное развитие нервной и мышечной систем. Ребенку необходима сила мышц и координация, чтобы начать ходить. Так, дети с пониженным мышечным тонусом (гипотонией) обычно достигают моторных навыков (сидение, вставание, ходьба) с запаздыванием. Так же повышенный тонус или другие неврологические нарушения (например, при ДЦП) могут затруднять освоение ходьбы и приводить к отклонениям в походке.
На начало ходьбы влияют и внешние факторы, как пространство для передвижения, поощрение к ползанию и вставанию, а также отсутствие продолжительного использования ходунков или тарзанок.
2. Этапы формирования походки
Развитие навыка ходьбы проходит несколько этапов.
а) Первые шаги (≈12–15 месяцев). В начале самостоятельной ходьбы походка ребенка очень неустойчива. Малыш ставит ножки широко, часто несколько разворачивая стопы наружу; шаги короткие и быстрые. Чтобы сохранять равновесие, ребенок обычно поднимает руки вверх и разводит их в стороны.
Стопа плоская, переката с пятки на носок еще нет. Центр тяжести расположен высоко, из-за чего детям приходится как бы слегка переваливаться – такая походка напоминает утиную. Время опоры на каждую ногу очень короткое, шаги частые (высокая каденция) . На этом этапе падения происходят регулярно, что является нормальным в процессе обучения ходьбе.
б) Развитие походки (1,5 – 2 года). В последующие месяцы после начала ходьбы походка быстро совершенствуется. Примерно в 15–18 месяцев появляются первые признаки более зрелой походки: ребенок начинает ставить стопу с пятки (формируется перекат с пятки на носок) и опускает руки вниз, появляются взаимные движения рук при ходьбе (махи рук синхронно ногам) . К координации движений подключается естественный баланс рук, и шаги становятся более уверенными.
База опоры еще шире, чем у взрослого, но постепенно сужается со временем. К 2-м годам дети обычно умеют быстро ходить и даже пытаются бегать, хотя при поворотах и беге все ещё часто падают. В этом возрасте улучшается способность стоять на одной ножке во время переноса веса (что необходимо для шага), хотя стойкость равновесия ещё ограничена. Ноги ребенка до двух лет могут сохранять небольшую наружную ротацию в тазобедренных суставах, а колени – оставаться немного согнутыми или имеют легкую О-образную форму, что придает походке неуклюжий, «раскачивающийся» вид. Эти особенности обычно сглаживаются по мере роста.
в) Устойчивость походки (≈3 года). К трём годам походка ребёнка становится значительно более стабильной и координированной, приближаясь к походке взрослого . Дети в этом возрасте уже уверенно бегают, могут прыгать и менять направление без потери равновесия. Шаги удлиняются, частота шагов (темп) замедляется до более размеренной. Улучшается осанка: держат корпус прямо, руки свободно двигаются в противофазе ногам. Хотя пропорции тела еще детские (голова относительно большая, ноги короче), сам паттерн походки к трём годам выстраивается почти как у взрослого. Многие «детские» черты (широкая постановка ног, частые падения, высоко поднятые руки) к этому возрасту исчезают.
Если у ребенка после 3-х лет все ещё наблюдается ярко выраженная утиная походка с широкой расстановкой ног или очень частые падения, это уже отклонение от нормы и требует нашего внимания. Дальнейшие улучшения после 3-х лет связаны в основном с ростом силы и длины ног: увеличивается длина шага, развивается мышечная выносливость, и к школьному возрасту ребёнок начинает ходить практически как взрослый.
3. Изменение походки с возрастом
Нормальные изменения в походке в первые годы жизни
В процессе роста происходят анатомические изменения, которые отражаются на походке. Многие из таких изменений являются физиологическими и временными. Например, у младенцев и малышей, которые только начинают ходить, ноги обычно выглядят слегка О-образными (варусная установка, «колесом») – это нормально до 1,5-2 лет и наиболее заметно примерно в год. После 2-х лет ножки выпрямляются, а к 3–4 годам у многих детей ножки отклоняются в обратную сторону, то есть проходят через фазу лёгкого Х-образного искривления (вальгус, колени слегка сходятся) – данное явление тоже физиологично и обычно само исправляется к 6–7 годам . Эти сменяющие друг друга стадии (варус → норма → вальгус → норма) являются частью нормального развития нижних конечностей..
Также для малышей характерна плоская стопа. Свод стопы до ~3–4 лет практически отсутствует из-за жировой подушечки и гибкости связок. Формирование продольного свода происходит постепенно и чаще всего свод становится заметен к 5–6 годам . То есть плоскостопие в дошкольном возрасте в большинстве случаев – это вариант нормы (если стопа гибкая и нет болей).
Помимо этого, у маленьких детей могут наблюдаться незначительные нарушения осанки и координации, которые с возрастом проходят. Например, в 2–3 года походка часто остается несколько косолапой или, наоборот, с разведенными носками (иногда дети чередуют эти положения ног). Загребающая походка (intoeing) обычно связана с остаточной антеверсией бедренной кости или внутренней торсией голени и чаще всего проявляется в возрасте 3–4 года; как правило, она самопроизвольно разрешается к младшему школьному возрасту.
Наружный разворот стоп (out-toeing) тоже может встречаться у здоровых малышей и обычно исрпавляется по мере роста.
Еще одна распространенная особенность – периодическое хождение на цыпочках. В норме многие дети могут вставать и ходить на носочках время от времени (играя или торопясь) примерно до 3-х лет.
Если ребенок легко чередует ходьбу на носочках с обычной ходьбой, и нет укорочения ахилловых сухожилий, то в раннем возрасте это не считается патологией. Постепенно, с развитием равновесия и укреплением мышц, все эти черты (широкая база, плоскостопие, косолапие, ходьба на носках) сглаживаются.
Окончательное формирование походки
Хотя основные навыки ходьбы закрепляются к 3 годам, полностью сформированной (т.е. практически неотличимой от взрослой) походка ребенка становится несколько позже – в 7–8 лет. К этому времени завершается окостенение и рост многих структур: устанавливается нормальный угол шейки бедра, выравниваются искривления ног, крепнут мышцы и связки. Также улучшается координация движений. Например, школьники могут легко выполнять сложные задания с бегом с резкой сменой направлений, прыжки на одной ноге и так далее. Таким образом, к началу школьного возраста походка ребенка приобретает все основные черты взрослой походки.
4. Красные флаги 🚩
Даже учитывая широкий диапазон нормы, существуют особенности походки, которые могут указывать на проблемы в развитии или здоровье ребёнка. Родителям и врачам следует обращать внимание на следующие «красные флаги» в походке.
Значительное отставание в начале ходьбы. Отсутствие попыток ходьбы после 18 месяцев считается тревожным признаком. Такая задержка может указывать на общую моторную задержку развития или определенные неврологические нарушения (например, нередко задержка самостоятельной ходьбы наблюдается при ДЦП или гипотониях).
Явная асимметрия походки. Когда ребенок постоянно предпочитает одну ногу или заметно хромает, переваливается на одну сторону. Хромота в любом возрасте указывает на проблему: у малышей чаще связан с болевыми ощущениями (травма, воспаление сустава), но также может быть обусловлен разной длиной ног, врожденной ортопедической патологией или неврологическим дефицитом. Если ребенок устойчиво хромает или заметно бережет одну ногу, необходим осмотр врача.
Чрезмерная неустойчивость и частые падения, продолжающиеся после периода освоения ходьбы. Хотя в 1–2 года дети часто падают, постоянная потеря равновесия, сохраняющаяся в 3 года и старше, – повод для оценки развития. Например, частые падения в сочетании с «утиной» переваливающейся походкой могут быть ранним признаком миопатий или мышечной дистрофии.
Необычные позы и движения при ходьбе. Тревожным симптомом считается постоянно напряженная, скованная походка. Например, ребенок ходит на выпрямленных ногах, не сгибая колени (что может указывать на спастичность). «Ножницы» – перекрещивание ног при шаге, ходьба на носочках на постоянной основе, зажатые кулачки рук – все это может быть проявлением спастического паралича (ДЦП). Также ненормальна выраженная атактическая или шаткая походка с раскачиванием из стороны в сторону (может указывать на поражение мозжечка или сенсорную атаксию).
Если какие-либо из этих признаков заметны, рекомендуется проконсультироваться со специалистом, не дожидаясь, пока ребенок «перерастет» проблему.
Возможные патологии, влияющие на походку
Ряд состояний и заболеваний может приводить к отклонениям в развитии походки у детей:
• Детский церебральный паралич (ДЦП) – одна из частых причин нарушения моторного развития. При спастических формах ДЦП тонус мышц повышен, что проявляется задержкой самостоятельной ходьбы (дети с ДЦП часто начинают ходить значительно позже нормы или не начинают вовсе) и характерной походкой: ребенок ходит на носочках, ноги согнуты в коленях и могут перекрещиваться («ножницеобразная» походка). Выраженная асимметрия (например, постоянное использование одной стороны тела или предпочтение одной руки) у младенца также может быть ранним признаком ДЦП.
• Мышечная гипотония – врожденное или приобретенное сниженная тонуса мышц. Такие дети выглядят «вялыми» (syndrome floppy infant), позже встают и ходят . Их походка может долго оставаться неустойчивой, «размашистой». Примером является синдром Дауна, при котором из-за гипотонии дети начинают ходить обычно ближе к 2-м годам или позже.
• Дисплазия тазобедренного сустава – врожденный вывих или подвывих бедра приводит к укорочению одной ноги и нарушению функции бедренных мышц. Нелеченная двусторонняя тяжелая дисплазия вызывает переваливающуюся походку (по типу утиной из-за двустороннего вывиха), а односторонняя – постоянную хромоту и положительный признак Тренделенбурга (таз опущен на стороне поражения при опоре на больную ногу). Если же ребенок начал ходить и заметна хромота или ограничение отведения бедра, это серьезный сигнал к обследованию на дисплазию .
• Неврологические и мышечные заболевания – помимо ДЦП, существует ряд других состояний, влияющих на походку. Например, наследственные мышечные дистрофии (такие как синдром Дюшенна) проявляются в дошкольном возрасте частыми падениями, «утиной» походкой и затруднениями при беге; периферические невропатии или поражения спинного мозга могут приводить к слабости в ногах и атаксической походке. Аутизм сам по себе не вызывает нарушений походки, но у детей с расстройствами аутистического спектра нередко наблюдается ходьба на носочках, требующая внимания. Ортопедические проблемы (например, значительная разница в длине ног, врожденная косолапость, тяжелые деформации стоп) тоже приводят к нарушению походки.
Важно отметить, что при выявлении любого из вышеперечисленных состояний раннее вмешательство (медицинское, ортопедическое, реабилитационное) может значительно улучшить исход. Поэтому при малейших сомнениях в нормальности походки ребенка лучше показать его специалисту – педиатру, детскому неврологу или ортопеду.
5. Рекомендации по развитию походки
Наблюдение за развитием и когда обращаться к врачу
Мы советуем внимательно следить за развитием основных двигательных навыков. Обычно на профилактических осмотрах оценивается спобоность ребенка переворачиваться, сидеть, ползать, вставать у опоры и ходить вдоль мебели. Если какой-то навык значительно запаздывает, то это повод для дополнительного обследования.
В контексте ходьбы рекомендуем обратиться к врачу, если к 15 месяцам ребенок не делает попыток ходить самостоятельно или хотя бы с поддержкой, либо если в 18 месяцев все еще вообще не ходит без помощи. Также к врачу следует обратиться при появлении красных флагов – например, выраженная хромота, постоянная ходьба на носочках, скованность или явное отставание одной стороны тела. Врач проведет оценку моторного развития ребенка (при необходимости привлекая невролога) и выяснит, нет ли скрытых проблем.
Помните, что раннее выявление и вмешательство зачастую помогают ребенку догнать сверстников. Если же в остальном развитие идет по плану, а задерживается только ходьба, обычно рекомендуем выжидательную тактику с активным наблюдением в течение 1–2 месяцев. В случаях, когда задержка связана с внешними причинами (например, длительная иммобилизация из-за болезни или недостаток стимулирующей среды), ситуация обычно исправляется при устранении этих факторов . Главное – не стесняться обсудить свои беспокойства с педиатром; врач разъяснит, соответствует ли развитие ребенка норме, и при необходимости направит на дополнительное обследование.
Советы для развития правильной походки
Поощрение активности. Специалисты сходятся во мнении, что лучшая помощь ребенку в освоении ходьбы – это создать безопасные условия, где он сможет много двигаться и тренировать навыки. Полезно мотивировать малыша к движению: выкладывать любимые игрушки немного вне его досягаемости, чтобы побудить подтягиваться, вставать и делать шаги. Когда ребенок начинает вставать у опоры, родители могут слегка поддерживать его под ручки и помогать переступать ножками. Так малыш получит представление о перемещении тела вперед.
Как только малыш научился стоять с поддержкой, можно предлагать ему каталки/ходунки-толкатели (игрушечные тележки, коляски для кукол и прочее, которые ребенок толкает перед собой). Такие опоры на колесиках достаточно устойчивы и позволяют ребенку практиковать шаги, чувствуя опору.
Безопасность и обувь. Мы не рекомендуем использовать классические ходунки. Исследования показали, что они не ускоряют развитие ходьбы, к тому же часто становятся причиной травм и ходьбы на носочках. Вместо этого лучше позволять ребенку самому исследовать пространство ползком и ходьбой вдоль опоры. Дома оптимально дать возможность ходить босиком или в носочках/чешках с нескользящей подошвой. Так стопы лучше чувствуют поверхность, укрепляются мышцы свода стопы и формируется баланс. Обувь нужна главным образом для улицы и защиты ног: она должна быть по размеру, с гибкой подошвой и фиксироваться на ножке, но не быть слишком жесткой. Правильная обувь поддерживает стопу, не сдавливая ее, и не препятствует естественным движениям при ходьбе.
Развивающие упражнения. Специальные упражнения для формирования походки обычно сводятся к игровым активностям, развивающим равновесие и координацию. Педиатры и физиотерапевты советуют поощрять игры, где ребенок приседает и встает (поднимать с пола игрушки), учится перешагивать через небольшие препятствия, ходит по неровным поверхностям (например, песку, ортопедическим коврикам – это тренирует баланс). Полезны игры на равновесие: пройтись по линии на полу, постоять «как аист» на одной ножке (для малышей – хотя бы пару секунд). Когда ребенок подрастет (2–3 года), можно в игровой форме упражнять правильный шаг: например, ходьба пятка-носок (как по канату), бег между конусами зигзагом, прыжки двумя ногами вперед. Все это укрепляет необходимые для походки мышцы и улучшает координацию. Важно заниматься в форме игры и хвалить ребенка за успехи, тогда упражнения будут в радость.
Наблюдение специалиста. Если у малыша выявлены небольшие отклонения (например, незначительное плоскостопие, умеренное косолапие, легкая гипотония), врач может порекомендовать комплекс упражнений или курс массажа/гимнастики. Выполнение таких рекомендаций (ЛФК, плавание, ношение ортопедической обуви при необходимости) способствует формированию правильной походки. Родителям следует поддерживать физическую активность ребенка, но избегать излишнего давления – каждый малыш развивается в своем темпе. При благоприятных условиях и своевременной коррекции при необходимости большинство детей к школе осваивают ходьбу полностью.
Литература:
https://health.clevelandclinic.org/when-do-babies-start-walking
https://www.pmmonline.org/nurse/normal-child/normal-walking/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10487425/
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/22223-hypotonia-in-babies
https://www.nspt4kids.com/parenting/gait-development-children